左利き肝臓専門医ブログ

2018.03.08更新

抗ヒスタミン薬を服用している患者さんが

効き目がもうひとつです!

と言われた場合に どうすべきか?


鼻アレルギー診療ガイドラインで勧められていることは
鼻から噴霧するステロイドの追加投与です

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実際 鼻噴霧用ステロイドを追加すると
症状の改善が見られることが多いのですが


問題点は
患者さんが鼻からの噴霧になれていないため
症状が改善していても 途中で使用を止めてしまい
結局 うまくコントロールできないことが少なくない点です

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やはり 噴霧よりも飲み薬の方が使いやすい

ましてや 花粉が飛んでいるシーズン中は
継続して治療しないといけないので
飲み薬でコントロールできれば それに越したことはありません


そうした状況で考えられる選択肢のひとつが
別の抗ヒスタミン薬への変更です

このときに参考にすべき点が
第2世代の抗ヒスタミン薬のなかに
構造の違いがあることです


第2世代の抗ヒスタミン薬は

*三環系

*非三環系

に 大きく分けられます

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三環系は 構造の骨格の中心に 3つの環を有しており

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ザジデン アゼプチン アレジオン クラリチン
アレロック クラリチン デザレックス
などが含まれます


一方 非三環系は

*ピぺリジン系

*ピペラジン系

に分類され


ピぺリジン系は N(窒素)をひとつ含み

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ザジデン エバステル アレグラ タリオン ディアグラ ビラノア
などが含まれ


ピペラジン系は N(窒素)をふたつ含み

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セルテクト ジルテック ザイザル
などが含まれます


そして 同じ範疇でくくられる第2世代の抗ヒスタミン薬であっても
構造が異なると ヒスタミン受容体への拮抗様式が異なるので

違う構造の薬に変更すれば 効果が期待できる可能性が指摘されています


例えば
三環系のアレジオンでは いまひとつ効果が得られない場合は
ピぺリジン系のアレグラや ピペラジン系のザイザルに
変更してみる

逆に 非三環系の薬から 三環系の薬に変更してみるのも
良いかもしれません

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但し 前回ご紹介したように
ここ2~3年の間に新たに使えるようになった デザレックス ピラノアなどは
かなり効果のキレ味が良いので

個人的には
そうした後期第2世代の抗ヒスタミン薬に変更することが多いです


しかし その際にも

デザレックスは三環系 ピラノアはピペリジン系ですから

前に使っていた薬が
三環系の場合は ピラノアに
非三環系の場合は デザレックスに

それぞれ変更するように心掛けています


ただ そうはいっても いくら理屈上で正しいと推定して変更しても
必ずしも期待していた成果が上がらない場合もあり
そのあたりが 実際の臨床の難しいところです


ということで
現在服用している抗ヒスタミン薬の効果に満足できないときの
薬の変更について説明しましたが

患者さんにお願いしたいのは

ご自分が いつから なんという名前の薬を服用されていて
その効果がどうだったかを ご自分で把握しておいていただきたい

ということです

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その点が不明な患者さんが多いのが実情でして

来院時にお薬手帳を持参していただけると
医師は本当に助かりますし 適切な判断が下せますので
宜しくお願い致します


2018.03.07更新

花粉症の薬で厄介なのは 副作用で眠くなることです

どうして 眠くなるかというと

脳のなかにもヒスタミン受容体が存在していて
抗ヒスタミン薬がそこにも作用すると 眠くなってしまうのです


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抗ヒスタミン薬には さまざまな種類のものがありますが
薬によって 脳内のヒスタミン受容体への結合率が異なります

結合率が

*50%以上だと 眠気がとても強くなる(鎮静性)

*20~50%くらいだと そこそこの眠気ですむ(軽度鎮静性)

*20%以下だと 眠気は軽くてすむ(非鎮静性)


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昔 よく使われていた第1世代の抗ヒスタミン薬は
脳内に高率に移行して 受容体との結合率も高かったので
かなりの眠気がありましたが

現在 主に使用されている 第2世代の抗ヒスタミン薬
脳内移行率が低いので 第1世代より眠気は少ないのが特徴です


しかし 第2世代の抗ヒスタミン薬でも
薬によって眠さは異なってきます

理想的な抗ヒスタミン薬は

*速効性があり 効果が持続する

*眠気などの副作用が少ない

*長期投与でき 1日の投与回数が少なく 飲みやすい

といった条件を満たすものですが


一般的に 効果が強い薬は 眠気も強い傾向があります

たとえば アレグラ クラリチン エバステルなどは
眠気は軽いけれど 効果はもうひとつで

アレロック ザイザル ジルテックなどは
効果はとても強いけれど 眠気もかなり出てしまう

その中間の 効果はそこそこで 眠気もそこそこ なのが
タリオン アレジオン 

各薬剤に そのような特徴があります


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ですから 患者さんに花粉症のお薬を処方するときに
効果の高さを重視しますか? 眠気の少なさを重視しますか?
と うかがって 薬の種類を決めることあります

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ところが ここ数年で新たに処方できるようになった
後期第2世代の抗ヒスタミン薬は
効果もあり 眠気も少ないという 理想の薬に近づいてきました

デザレックス ピラノア といった薬ですが

実際に処方していて 患者さんたちの評判も上々なので
状況が変わってきたな という感じがしています

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これまで 他の薬を飲んでいたけれど
眠気に困っていた 効き目がもうひとつだったといわれる方に
これらの薬を服用していただいた場合も好評です

抗ヒスタミン薬の治療の世界が 少し変わってきている感すらあります

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これまで服用していた薬の
効果の悪さや 眠気などの副作用で悩んでおられる方は
相談にいらしてください



2018.03.06更新

逆流性食道炎の解説をしていますが

先週あたりから 花粉症の患者さんが急増していますので

今週は 急遽 花粉症  のお話をします


先週木曜日あたりから 急に暖かくなったので
きっと花粉がたくさん飛び始めたのでしょう

東京では 2/14のバレンタインデーに
花粉の飛散が始まったと報告されています

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しかし 当院にはその前の2月初旬頃から
花粉症の薬の処方を希望して来院される方がおられました

プロ ですね!(笑)


というのも 前にも解説しましたが

花粉症のお薬は
花粉が飛び始める前 自覚症状が出る前から
前もって飲み始めた方が コントロールが良好なのです

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そのことをご存知ない方も多いので 改めてお知らせする次第です


どうして そんなに前から薬を飲んだ方が良いのか?

それは 代表的な花粉症のお薬の抗ヒスタミン薬
インバース・アゴニスト作用 という働きがあるからです


鼻水などの花粉症のつらい症状は
マスト細胞 好塩基球などの血液細胞にIgE抗体が結合して
ヒスタミンやロイコトリエンなどの化学物質が放出され

それらの化学物質が 鼻粘膜などを刺激するために 起こってきます

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ヒスタミンは 鼻粘膜などに存在するヒスタミン受容体に結合して
それにより症状を起こさせます

抗ヒスタミン薬は このヒスタミンと受容体の結合を抑制するので
作用を発揮します


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しかし ヒスタミン受容体がたくさん存在すると
受容体が構造変化を起こして
ヒスタミンがなくても 勝手に活性化して 症状を起こしてしまいます

受容体の ひとり芝居のようなものです


抗ヒスタミン薬は
この ヒスタミン受容体のひとり芝居も抑えてくれるので 

花粉が飛散する前 ヒスタミンが放出されるから投与しておくと
シーズン中の症状を ばっちり抑えることができるのです

この効果を インバース・アゴニスト作用 と呼びます

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ヒスタミン受容体を安定化して
その状態を維持して むやみに活性化させないので
症状改善の維持や 再発の抑制が 期待できるわけです


また ヒスタミンは ヒスタミン受容体の遺伝子の発現を亢進しますが
抗ヒスタミン薬は この現象も抑制します

実際に 抗ヒスタミン薬を事前投与しておくと
鼻粘膜でのヒスタミン受容体の発現量が有意に低くなり
上述した 受容体が勝手にひとりで活性化する現象も抑制できます


こうした理由により

*花粉が飛び始める前から

*自覚症状が出る前から

前もって 抗ヒスタミン薬を服用することが推奨されるわけです

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今年は既に花粉が飛び始めてしまいましたから
残念ながら 時すでに遅し ですが

花粉症で悩まれている患者さんは
来年からは 2月中旬くらいから薬の服用を開始されることを
お勧めします

 


2018.01.22更新

一昨日は大寒で 1年で一番寒い頃

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この厳しい寒さと乾燥が続くなか
インフルエンザウイルスは 大喜びで増え続け
当院で行われるインフルエンザの検査数も うなぎ上りで増えていますが


でも 季節は確実に 動いているのですよ!

先週のなかば 定期的に処方している薬をもらいに来られた患者さんが
いつもの薬に加えて 別の薬も所望されました


えっ もう始まったの?


幸か不幸か 感受性が鈍な書き手は
その苦しみを経験したことがありませんが

毎年 憂うつな季節を過ごされている方にとっては
うっとうしい日々が始まったようなのです


そういえば 当院のスタッフも 鼻をグスグスさせているので

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風邪ひいたの? と聞いたら

始まったのですよ! とのこと

そして なんとその翌日にも
同じ薬の処方を希望される患者さんが 数名おられました


そう もう花粉症のシーズンが 幕を開けたようなのですよ!

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最初に来られた患者さんは
16日が少し暖かかったので そのせいで飛び始めたのではないか?
と推測されていました


ちょうどタイミングよく 某製薬会社の方が
今年の飛散予測のパンフレットを持って来られましたが

関東地方の今年の花粉の飛散は 2月はじめ頃 から始まり

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量は例年より やや多めとのこと

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ただ 去年は例年より少なかったので
量としては去年の倍以上が予測され

今年は去年より強い症状を感じられる患者さんも 少なくないかもしれません

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特に東京や神奈川は 昨年の2倍以上で赤で示され
非常に多いと予測されています


また 日本気象協会の発表によると
東京のスギ花粉は 3月上旬~4月上旬 となる見通しで
昨年より20日間ほど長いそうです

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スタッフに そのパンフレットを見せたら

これを見ただけで痒くなる と こぼしていました、、、


感受性がある患者さんは さぞかし つらいのでしょうね

鈍なので 花粉症の苦しさを実体験できない書き手は
申し訳なく感じてしまいます、、、



さて 花粉症の治療のポイント

*花粉が飛散する前

*症状が出る前もしくはまだ症状が軽いうち

から 初期治療を開始することです


初期療法を行うと
発症を遅らせたり 症状を軽くできる可能性があります

逆に症状が悪化すると 粘膜の炎症が進行してしまうので
薬が効きづらくなります


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ですから 1月下旬~2月上旬から薬を飲み始めることが
花粉症の専門家からも勧められています


まだ 花粉が飛び始めたという公式の発表はありませんが
当院に来られる患者さんやスタッフの実体験によると
そろそろ飛び始めているのかもしれません

kfs1809

実際 ピークの1か月以上前から 花粉が空中を漂い始めるそうです


少しでもあやしいと感じられた方は
どんな薬が良いか アドバイスしますので
早目にご相談にお越しください


今日はお昼過ぎから 都内でも雪になるようです!
読み手の皆さんも 帰宅時に転ばないように 気をつけてください!



2016.02.25更新

花粉症の治療のポイントは
症状が出る前の初期から 治療を開始することです

<初期療法のお勧め>

*花粉が飛散する前
*症状が出る前 もしくは まだ症状が軽いうち
から開始する治療を 初期療法といいます

初期療法を行うと
発症を遅らせたり 症状を軽くできる可能性 があります

逆に 症状が悪化すると粘膜の炎症が進行してしまうので
薬が効きづらくなります

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ですから
毎年花粉症で悩まれている方 特に例年の症状が強い方は
花粉の飛散が始まる前から
早目に初期療法を始められる ことをお勧めします


<維持治療 の必要性>

現在行われている薬による治療は
症状を和らげますが アレルギー体質を改善するわけではありません

ですから
花粉が存在している間は 治療をやめれば症状は再び悪化してしまいます

したがって たとえ症状が軽くなっても
シーズン中は継続して薬を服用(維持治療)する必要 があります

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スギ花粉の飛散は4月にはピークを過ぎますが
約1か月遅れで ヒノキ花粉が飛散し始めるため
ヒノキ花粉にもアレルギーがある場合は
5月頃まで症状が持続することが多いようです

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<鼻の症状を和らげる薬>

花粉症は 鼻の症状の特徴により

*鼻漏型くしゃみ 鼻水 がつらい
*鼻閉型鼻づまり がある
*充全型 : 全ての症状が同じくらいある

の3つのタイプに分けられます

ちなみに 花粉症の鼻水は無色でサラサラです
鼻水がネバネバしていたり黄色っぽかったら風邪も疑う必要があります


花粉症の症状が起こる機序の解説で
肥満細胞から放出されるヒスタミンロイコトリエンの差異と
引き起こされる症状の関連について説明しましたが

kfんth11

くしゃみ・鼻水は ヒスタミンにより引き起こされるので
鼻漏型には 抗ヒスタミン薬

一方 鼻づまりは ロイコトリエンにより引き起こされるので
鼻閉型には 抗ロイコトリエン薬点鼻の血管収縮薬

が主に用いられます

kfnth12


なお 抗ロイコトリエン薬
効果が発現するまでに3-4週間かかりますから 早目の服用が必要です

ですから 毎年 鼻づまりで悩んでおられる方は
早目の治療開始をお勧めします

これらの代表的な薬で改善が得られない場合は
*Th2サイトカイン阻害薬
*ケミカルメディエーター遊離抑制薬
*ステロイド
などが用いられます


@鼻炎症状の重症度分類と治療

くしゃみ または 鼻をかむ回数が 1日で
 5回以下は軽症
 5-10回は中等症
 10-20回は重症
 20回以上は最重症
とされます

鼻づまりのために口をあけて呼吸することが
 全くなければ軽症
 ときどきなら中等症
 かなりの時間なら重症
 1日中ずっとなら最重症
とされます

こうした症状の重症度により 
治療に用いられる薬のタイプが異なってきます

kfnthr13


<目の症状を和らげる薬>

目のかゆみ・充血・涙  が 花粉症の目の3大症状で

これらの症状の改善には
抗ヒスタミン薬の点眼薬 が主に用いられます

改善が得られない場合は
*他の作用機序の抗アレルギー点眼薬
*ステロイド点眼薬
などが用いられます

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また 目がかゆいときに
かいてしまうと かえって炎症が悪化する可能性がありますから

冷たいタオルを目の部分に乗せて冷やすなどして
かゆみの改善を試みてください

コンタクトレンズ
涙による花粉を洗い流す効果を妨げる可能性がありますから
花粉症の方はシーズン中は
花粉ブロック効果の点からも メガネ着用が良いでしょう


<花粉症の医師が服用している抗ヒスタミン薬>

花粉症の治療に最も使われるのは抗ヒスタミン薬ですが
困った副作用に 眠気があります

鼻粘膜で効いてくれるときは 鼻水などの症状を改善してくれますが
脳内で作用すると 眠気や集中力の低下が起きてしまいます

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最近の第二世代の抗ヒスタミン薬は
そうした副作用はかなり軽減しましたが
それでも 多少の眠気を感じることは少なくありません

また 同じ薬でも ヒトによって効果や眠気が異なることがあり
自分にあった抗ヒスタミン薬に出会うまでは
試行錯誤を余儀なくされることも少なくありません


たくさんの種類がある抗ヒスタミン薬の 
効きめと眠気の関係は 下図のようになっています

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効きめが強い薬は どうしても眠気も強くなってしまう傾向があります


ちなみに
日経メディカルが 2014年2月に 1951人の医師を対象に行った
花粉症に対する抗ヒスタミン薬治療のオンラインアンケート調査によると
*花粉症の医師の 76%は 抗ヒスタミン薬を服用 しており
*その 約1/3は 症状が出る前から服用を開始 していました

抗ヒスタミン薬には 上記のように色々な種類がありますが

医師が自ら服用している薬は
アレグラがダントツの一番人気で(27%)
次いで ザイザル アレロック アレジオン クラリチン タリオンでした

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副作用としての眠気 の少なさを重視している医師
に人気だったのは
やはりアレグラが1位でしたが
全体では5位だったクラリチンが2位で
眠気が嫌な医師には クラリチンも人気が高いようです

一方 有効性を重視している医師に人気だったのは
これもアレグラが1位でしたが
ザイザル アレロック を使う医師の割合が増加していました

効きめを重視するか 眠気のなさを重視するか

かなり悩ましいところですが
まずは試してみるのがいちばんなので 気軽に相談してください

 

 

2016.02.24更新

今日は 
*どうして花粉症の症状が生ずるのか?
*どうして花粉症の患者さんは増えているのか?
*花粉症の症状を和らげるための日々の生活の注意
について解説します

<なぜ花粉症の症状は生ずるのか?>

花粉症は 
スギやヒノキなどの花粉に対するアレルギー反応により起こります

スギやヒノキの花粉が体内に入ってくると
それに特異的に反応する IgE抗体という物質が作られます

IgE抗体は 眼や鼻の粘膜に存在している肥満細胞の表面に結合していて

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再び花粉が入ってくると 花粉は肥満細胞表面のIgE抗体に結合
その刺激で 
肥満細胞からヒスタミンロイコトリエンなどの化学物質が放出されます

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これらの化学物質は 粘膜の神経や血管を刺激して
くしゃみ 鼻水 鼻づまり 涙 などを起こさせます

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肥満細胞から放出される化学物質のうち
ヒスタミンは 知覚神経を刺激して 
 くしゃみ・鼻水・眼のかゆみを起こし
ロイコトリエンは 末梢血管を拡張させるので
 鼻づまりを起こします

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このヒスタミンとロイコトリエンの差異が 治療薬の選択に関与しますが
治療のところで詳しく解説します


さて こうした症状は 
体内から花粉を排出させるために起きるもの
いわば生体の防御反応のひとつですが

アレルギー体質が強い方は この反応が過剰に起こるため
これらの症状に悩まされることになります

また花粉が繰り返し入ってくると
粘膜での反応が増幅して慢性化し 
症状が強くなり 持続するようになります


<なぜ 花粉症の患者さんは増えているのか?>

特に スギ花粉症の患者さんの増加は著明で
1998年と2008年を比較すると 16.2%から26.5%に増加しており
今や 3人に1人が花粉症で悩まれる時代 になりつつあります

kafunzouka

戦後に国策で植えられたスギの木が伐採されないので
病気の原因になる大量のスギ花粉が飛散するためと考えられています

特に 関東・東海では植林されたスギの木が多いので
花粉症の患者さんも多い傾向がみられます

kafunsugiyama


花粉症が発症する確率は
体内に入った花粉量(抗原量)と相関すると言われています

ですから 飛散している花粉の量が多いと
去年までは大丈夫だった方でも 今年から急に発症してしまう
といったこともありますから 注意が必要です


また
*高タンパク・高脂肪な食事内容
*不規則な生活リズム
*ストレスの多い生活
などは アレルギー反応を起こしやすくするので

そうした日常生活の変化も
花粉症患者さんが増加している原因かも知れません

さらに
*大気汚染
*母乳からの栄養摂取の減少
腸内細菌叢の変化
*子供の頃の結核や寄生虫の感染機会の減少
といったことも 花粉症の増加に寄与していると考えられています


<日々の生活における花粉症対策>

日常生活でいちばん注意すべき点は
ズバリ 花粉が目や鼻に入ってこないようにすること です!

@花粉が飛びやすい日は なるべく外出を控える
*天気が良くて 気温が高く 乾燥している日
*風が強い日
*前日が雨だった日
などの日は 要注意です

特に花粉が飛びやすい午後1時~3時の外出は控えましょう

kafungatobuhi

@外出するときは 完全防備で
帽子 メガネ(目に入る花粉量を1/2-1/3に減らす)
 マスク(吸い込む花粉量を1/3-1/6に減らす)
 を身に着ける
コートはツルツルした素材のものを
 (ウールは花粉が付着しやすいので危険です)

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@帰宅したときは 玄関に入る前に 衣服に付いた花粉を振り払う
*衣類や髪に付着した花粉をしっかりと振り払い
 家の中に花粉を入れないようにすることが大切です

@家に帰ったら 洗顔やうがいをして 花粉を落とす
@花粉の飛散の多い日は 窓や戸を閉め 布団や洗濯物の外干しを避ける
@こまめに室内を掃除する

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こうした注意をされて 可能な限り 花粉との接触を防いでください


次回は 花粉症の治療についてご紹介します



2016.02.23更新

今年も花粉症の季節がやってきました!

当院でも 既に2月初め頃から 
花粉症の症状で薬を希望される患者さんが来院されています

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この季節の花粉症の原因である スギ花粉の飛散量
*前年の夏に 気温が高く 日照時間が長いと多くなり
*気温が低く 日照時間が短いと 少なくなります

厄介なことに 昨年7~9月の関東地方の 
日照時間は例年よりやや多く 気温もやや高かったので
今年の飛散量は多めと予想されています

環境省では 昨夏の気象状況や最新の気象予測等を踏まえ
今年のスギ花粉の 飛散開始時期 総飛散量 飛散のピーク時期
についての予測を以下のように発表しました

@飛散開始時期
2015~16年の冬は 
エルニーニョの影響で暖かい時期があったので
飛散開始は 各地とも例年並かやや早く
関東では2月上旬~中旬と予想されています

2/13~14日 ちょうどバレンタインデーの週末に
関東は夏のような陽気だったので
あのあたりから一気に花粉が飛び始めたようです

実際に 既に患者さんが来られていますから 
東京でも もう飛んでいると思われます


@飛散のピーク時期
関東は 2月下旬~3月上旬の見込みです

このピークの前後10~20日間が
花粉量がかなり多い時期なので 注意が必要です

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@総飛散量 

関東では前シーズンよりやや多く 昨年比110%以上
非常に多く飛散するところもある見込みです

また例年と比較すると ほぼ例年並みと予想されています

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花粉症の症状は 
花粉の飛散量に比例して悪化する傾向がありますから
今年は昨年より症状がひどくなる可能性があります

ですから 例年 花粉症でお悩みの方は
早目に 初期治療を開始されることをお勧めします

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今週は 花粉症に関する情報を提供します

 

 

2015.02.17更新

お知らせや花粉症のページにも書きましたが
日本気象協会は2/8に都内でスギ花粉の飛散が始まったことを確認しました

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いよいよ今年も花粉症の季節の到来です
今年の飛散量は昨年の2-3倍も多いと推定されています

花粉症は花粉に対するアレルギー反応ですから 
花粉の量が多ければそれだけ反応が強くなります
つまり今年の花粉症は症状がきつくなると予測されます

症状が出てから開始するより出る前から開始した方が 
症状を軽くすませることができますから
今年は特に早目から治療を開始すべきです


昨年も薬を飲まれて それで症状がうまくコントロールできていた方は 
今年も同じ薬の服用をお勧めします
今年初めて症状が出た方や 昨年までの薬の効果がもうひとつという方は 
新しい薬を試してみましょう

花粉症の薬の種類は多いですが どんな薬を使うか判断するうえで重要なのは
くしゃみ 鼻水に加えて 鼻づまりがあるかどうかです

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くしゃみ 鼻水
は 
肥満細胞というアレルギーの原因となる細胞から放出されるヒスタミン
知覚神経を刺激することにより生じます
ですから くしゃみ 鼻水には抗ヒスタミン薬が効きます

 463


一方 鼻づまり
ロイコトリエンという別の化学物質が鼻粘膜の血管を刺激して 
拡張・血流うっ滞を引き起こすために生じます

ですから抗ヒスタミン薬よりも 
抗ロイコトリエン薬の方が鼻づまりを改善します
また抗ロイコトリエン薬は効果発現に数週間を要しますから 
より早期からの服用が必要です

鼻が詰まって口を開けて息をしないと苦しい 
そんな症状がある場合は抗ロイコトリエン薬を試してください
(抗ロイコトリエン薬:オノン シングレア キプレスなど)

また症状がどれくらい重症か評価することも大切です
・くしゃみ 鼻をかむ回数が1日に10回以上
・鼻づまりにより口を開けて呼吸する時間がかなりある
・日常の生活や仕事が手につかないほど苦しい
こんな場合は重度の花粉症と診断され 
ステロイド点鼻薬の併用が勧められます

これらのお薬は点鼻薬 点眼薬も含め 内科で処方できますから
今年は症状がつらい 去年までの薬が効かない という方は 
早目にご相談ください 


で これからうっとおしい季節を迎える患者さんには申し訳ありませんが
糖尿病専門医も書き手も花粉症とは無縁です

花粉症患者さんの数は1970年代以降急増しているので
現代人で感受性の豊かな人が花粉症になると言われていますが
幸か不幸か 現代人でも感受性豊かでもないようです(苦笑)

花粉症が増えてきたのは寄生虫感染が減ってきたからだと 
一時期まことしやかに言われましたが 腸に寄生虫も飼っていません

やっぱり 鈍感なのかな?(最苦笑)



 

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